Дата
Пациент

Как бы Вы оценили интенсивность боли, которую испытываете сейчас, в настоящий момент?


Как бы Вы оценили интенсивность наиболее сильного приступа боли за последние 4 недели?


В среднем, насколько сильной была боль в течение последних 4 недель?

Отметьте картинку, которая наиболее точно отражает характер протекания боли в Вашем случае:

Непрерывная боль, немного меняющаяся по интенсивности




Непрерывная боль спериодическими приступами




Приступы боли без болевых ощущений в промежутках между ними



Приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними



Пожалуйста, укажите на рисунке одну область, где вы испытываете наиболее сильную боль.

Отдает ли боль в другие области тела?

Если отдает, укажите пожалуйста область.

Испытываете ли Вы ощущение жжения (например, как при ожоге крапивой) в области, которую отметили на рисунке?

Ощущаете ли Вы покалывание или пощипывание в области боли (как покалывание от онемения или слабого электрического тока)?

Возникают ли у Вас болезненные ощущения в указанной области при легком соприкосновении (содеждой, одеялом)?

Возникают ли у Вас резкие приступы боли в указанной области, как удар током?

Возникают ли у Вас иногда болезненные ощущения в указанной области при воздействии холодного или горячего (например, воды, когда Вы моетесь)?

Ощущаете ли Вы онемение в указанной области?

Вызывает ли боль легкое нажатие на указанную область, например, нажатие пальцем?